Załącznik nr 1 do Regulaminu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
 
do realizacji projektu pn. „NOWY POMYSŁ na start w Centrum Usług Wspomagających w Janowie Lubelskim” 
nr FELU.08.09-IZ.00-0054/24-00
w ramach Działania 8.9 Integracja społeczna osób najbardziej potrzebujących wsparcia 
Priorytetu VIII Zwiększenie spójności społecznej programu Fundusze Europejskie dla Lubelskiego 2021-2027

        Data wpływu Formularza: ……………………………………………………………                    

        Numer identyfikacyjny: ………………………………………………………………

        Podpis osoby przyjmującej: ………………………………………………………….

Instrukcja wypełniania Formularza zgłoszeniowego:
1.	Wszystkie pola Formularza zgłoszeniowego muszą zostać wypełnione.
2.	Formularz należy wypełnić czytelnie - elektronicznie lub odręcznie (DRUKOWANYMI LITERAMI).
3.	Odpowiedzi na pytania w Formularzu należy zaznaczyć znakiem X.
4.	Formularz wraz z załączonym oświadczeniem powinien być opatrzony datą 
i czytelnym, trwałym podpisem (niezmywalnym, niebieskim długopisem) Kandydata/Kandydatki w wyznaczonych miejscach.
5.	Wypełniony formularz zgłoszeniowy Kandydata/Kandydatki należy dostarczyć do biura projektu lub drogą pocztową/kurierem. 

Do Formularza zgłoszeniowego należy dołączyć obligatoryjnie:

•	Oświadczenie  wskazujące powód zagrożenia bezdomnością lub wykluczeniem mieszkaniowym.
•	Oświadczenie dotyczące przebywania na obszarze powiatu janowskiego.

oraz jeśli dotyczy:

•	Orzeczenie o niepełnosprawności lub inny dokument równoważny tj. opinia lekarska, decyzja, zaświadczenie.
•	Zaświadczenie z ZUS lub potwierdzenie wygenerowane z PUE ZUS potwierdzające status osoby biernej zawodowo.
•	Oświadczenie o korzystaniu z programu Fundusze Europejskie Pomoc Żywnościowa.
•	Zaświadczenie o opuszczeniu placówki opieki instytucjonalnej.
•	Świadectwo zwolnienia z zakładu karnego.
•	Oświadczenie o doświadczaniu wielokrotnego wykluczenia społecznego.
•	Zaświadczenie o statusie osoby opuszczającej instytucje penitencjarne/ karne/medyczne/instytucje opiekuńcze.
•	Zaświadczenie o wymeldowaniu.
•	Wyrok sądu o eksmisji.
•	Zaświadczenie z placówki wspierającej osoby w kryzysie bezdomności.

DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA/KANDYDATKI 	
Imię (imiona):		
Nazwisko:		
Data urodzenia:		
PESEL 	              											
Płeć:	•	KOBIETA  	•	MĘŻCZYZNA	
TWOJE DANE TELEADRESOWE (ADRES PRZEBYWANIA)	
Województwo:		
Powiat:		
Gmina:		
Miejscowość:		
Kod pocztowy:		
Telefon kontaktowy:		
Adres poczty elektronicznej 
(e-mail):		

TWÓJ STATUS W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU	
Jestem osobą obcego pochodzenia (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź)
•	Tak	
•	Nie	

Jestem osobą z państwa trzeciego (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź)
•	Tak	
•	Nie	

Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej (w tym społeczności marginalizowane) (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź)
•	Tak	
•	Nie	
•	Odmowa podania informacji	

Jestem osobą w kryzysie bezdomności lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź)
•	Tak	
•	Nie	

Jestem osobą z niepełnosprawnościami  (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź)
•	wymagane dołączenie dokumentu poświadczającego stan zdrowia (np. orzeczenie)
•	Tak	
•	Nie	
•	Odmowa podania informacji	

Wskaż potrzeby specjalne (Jeśli masz specjalne potrzeby (np. większa czcionka, kontrast itp.) związane z niepełnosprawnością, które mają znaczenie w niniejszym projekcie napisz nam jak możemy Ci pomóc)

	

…………………………………				……………………………	
   Miejscowość, data                                                               Czytelny podpis Kandydata/ki 

Oświadczenie

Ja, niżej podpisany/a:

                                                             (imię i nazwisko Kandydata/ki)

Oświadczam, że:

1.	Dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym, w tym wszystkie oświadczenia, są zgodne z prawdą.
2.	Samodzielnie i z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w projekcie pn. „NOWY POMYSŁ na start w Centrum Usług Wspomagających w Janowie Lubelskim” wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
3.	Zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa  w projekcie pn. 
„NOWY POMYSŁ na start w Centrum Usług Wspomagających w Janowie Lubelskim” i w pełni akceptuję jego postanowienia. W przypadku zakwalifikowania się do projektu zobowiązuję się do jego przestrzegania.
4.	Wyrażam zgodę na publikowanie mojego wizerunku w celach promocyjno-informacyjnych projektu, bez roszczenia jakiegokolwiek wynagrodzenia z tego tytułu.
5.	Deklaruję udział w ewentualnych badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby projektu.
6.	Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Projektodawcy o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych oraz innych informacji wpisanych w Formularzu Zgłoszeniowym.
7.	Jestem świadomy/a, odpowiedzialności za składanie informacji niezgodnych 
z prawdą i przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje.
8.	Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie niniejszego Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału  w projekcie.

   ……………………………………		                                     …..……………...……………….…………..
      Miejscowość, data				       Czytelny podpis Kandydata/ki